项目负责人

姓　　名 部门 职务

工程内容

工期要求

设

备

参

数

设备名称　

数量　

换热面积　

结构形式　

清洗部位　

设备材质　

运行状况　

腐蚀程度　

堵塞情况　

列管直径　

列管长度　

施

工

条

件

设备位置高度　

清洗设施布置场所　

人孔尺寸　

水源位置　

电源位置　

电机功率 电缆线长度

封头拆装　

排污位置　

脚手架搭建　

结

垢

性

质

结垢部位　

结垢厚度　

垢样提取部位　

结垢分布特点　

垢样分析（需提供垢样）

人员要求　

清洗设备、工具要求　

清洗质量要求　

施工注意事项　

设备清洗历史　

清洗队伍

表中未涉及而需要说明的问题请另附资料 业务负责人 电话